Цена доставки диссертации от 500 рублей 

Поиск:

Украинские диссертации / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Клиническая медицина / Болезни уха, горла и носа

Рефлюксная болезнь пищевода (диагностика и хирургическое лечение)

Диссертация

Автор: Мясоедов Станислав Дмитриевич

Заглавие: Рефлюксная болезнь пищевода (диагностика и хирургическое лечение)

Справка об оригинале: Мясоєдов Станіслав Дмитрович. Мясоєдов Станіслав Дмитрович Рефлюксна хвороба стравоходу (діагностика та хірургічне лікування) Дис... д-ра мед. наук

Физическое описание: 317 стр.

Выходные данные: , 2003

Cодержание:

Актуальность темы. Рефлюксная болезнь пищевода (РХС), ее признаки и осложнения известные современной медицине уже более полувека (A. Winkelstein, 1935; P. R. Allison, 1946; N. R. Barrett, 1950). Ранее эту патологию определяли как «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», «рефлюкс-эзофагит», «недостаточность кардии», в последние 20 - 30 лет - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Указанная нозологическая единица охватывает спектр болезней, которые происходят от патологического желудочно-пищеводного рефлюкса (ШСР).

По данным последних эпидемиологических исследований, распространенность РХС в мире растет, ее обнаруживают почти в 40% населения экономически развитых стран (G. R. Locke и соавт., 1997; G. Eisen, 2001). Заболевания склонно к непрерывно-рецидивного течения, возникновения скрытых и нетипичных форм и тяжелых осложнений, злокачественных новообразований (S. J. Spechler, 1992; K. H. Fuchs и соавт., 1997; A. Тихий и соавт., 2002). Несмотря на определенные успехи в диагностике, своевременное выявление сопутствующих предопухолевых процессов, адекватная оценка патофизиологически, клинически и морфологически особых вариантов и послеоперационного рецидива РХС является сложной проблемой (H. B. El-Serag, A. Sonnenberg, 1997; P. Netzer и соавт., 1997; M. B. Fennerty, 1999). В сравнении с современной медикаментозной терапией, хирургический метод является достойной альтернативой только при условии обеспечения высокоэффективной коррекции распространенных форм и осложнений болезни и достижение стабильных в течение многих лет результатов (L. D. Hill и соавт., 1990; В. А. Кубышкин, Б. С. Корняк, 1999). В последние пятьдесят лет диагностика и хирургическое лечение РХС постепенно совершенствовались (А. А. Шалимов и соавт., 1987; F. H. Ellis, 1992; K. H. Fuchs и соавт., 1997). Опыт, приобретенный хирургами при выполнении операций фундопликации Ніссена, задней гастропексії Хилла, Белсі-Марк-IV, дополнен данными контрольных инструментальных и лабораторных исследований, включая высокоинформативные методы амбулаторной и стационарной рН-метрии, манометрії пищевода (B. Launois и соавт., 1989; G. Perdikis и соавт., 1997). Благодаря внедрению методов антирефлюксних вмешательств сформировался так называемый «физиологический» направление, по которому основной целью считали разработку способов оперативной коррекции расстройств функции стравохідно-желудочного перехода (США), вызванных верифікованою РХС (S. Stipa и соавт., 1989; R. D. Siewert, H. J. Stein, 1996). Операции фундопликации в условиях специализированной клиники дают хорошие результаты по коррекции ШСР и сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГСОД) в 85-95% пациентов отдельных контингентов (J. D. Urschel, 1992; С. Deschаmps и соавт., 1997). Однако, оперативный метод имеет немало недостатков, наиболее важными из которых считают угрозу возникновения тяжелых постфундоплікаційних расстройств, рецидива ГСОД и рефлюкс-эзофагита (РЕ), анастомозиту и стриктуры стравохідно-органного анастомоза, а также риск неспецифических осложнений, значительную послеоперационную летальность (В. Ф. Саенко и соавт., 1991; T. R. DeMeester, H. J. Stein, 1992; J. P. Waring, 1999). До настоящего времени нельзя считать определенными тактику, методы диагностики и хирургического лечения при осложненных и нетипичных формах РХС (W. K. Deschner, S. B. Benjamin, 1989; Л. И. Билхарц, 1997), последствиях неадекватных антирефлюксних операций (АО) (T. O'Hanrahan и соавт., 1990; J. G. Hunter, 2001). В последнее время обсуждаются вопросы корректности применения некоторых современных средств обследование пациентов и индивидуализированный подход к выбору оперативного метода коррекции при этом заболевании (L. Krahenbuhl и соавт., 1997; S. J. Walker и соавт., 1999). Подчеркивается важность комплексного решения проблем, которые возникли в связи с ведением хирургических пациентов с РХС различных стадий, форм и осложнений. Следует также отметить, что в мире растут расходы на обследование и лечение таких пациентов, является насущной потребность в проведении масштабных профилактических мероприятий по вызванной РХС аденокарциномы СШП и пищевода (О. Я. Сурок, Г. Д. Фадеенко, 2000; В. Г. Ивашкин, А. С. Трухманов, 2000).

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена значительным распространением этого заболевания, необходимостью получения объективных критериев тяжести его течения и обеспечения высоких результатов хирургического лечения, которое следует применять дифференцированно, в зависимости от стадии, клинической формы, сопутствующей патологии. Приведенные обстоятельства обусловили необходимость внедрения новых методов ранней диагностики и адекватной хирургической коррекции ШСР и его осложнений при РХС, что и положено в основу нашего исследования.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Основу диссертации составили результаты выполненных автором фрагментов четырех научных плановых тем по проблемой «Гастроэнтерология» в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины: „Изучение патогенетических аспектов ерозивно-язвенных поражений и их осложнений. Разработка методов хирургического лечения” (1993-1995 гг.), номер государственной регистрации 0193U042746; „Разработать новые патогенетические подходы к диагностике и лечению осложнений рефлюксной болезни пищевода” (1994-1995 гг.), номер государственной регистрации 0195U016164; „Изучение механизмов нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Разработка методов хирургической коррекции” (1996-1998 гг.), номер государственной регистрации 0196U010223; „Изучить значение моторно-эвакуаторной функции и кровоток в антрального отдела желудка для обоснования пілоро - и антрумзберігаючих операций при доброкачественных язвах желудка” (1999-2001 гг.), номер государственной регистрации 0199U000296.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - улучшить результаты лечения РХС путем разработки тактики, методов диагностики и хирургической коррекции.

Согласно этой цели в диссертации поставлены и решены следующие задачи.

1. Установить диагностические критерии РХС различных стадий, нетипичных и осложненных форм.

2. Изучить влияние групп патогенетических факторов и клинико-лабораторных признаков РХС на результаты выполнения АО.

3. Разработать индивидуализированный подход к хирургической коррекции РХС, тактику и методику АО.

4. Выяснить причины неадекватности АО, вторичного РЕ, предложить методы их лечения и профилактики.

5. Усовершенствовать методы диагностики и хирургического лечения осложнений РХС - пищевода Барретта, короткого пищевода, патологического клиренса пищевода и рубцево-язвенного РЕ.

6. Сформулировать тактику и усовершенствовать методики симультанных операций по поводу совмещенных с РХС ГСОД и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

7. Разработать алгоритм диагностики и тактику хирургического лечения нетипичных форм РХС - первичного кишечно-желудочно-пищеводного рефлюкса (КШСР), типичных нарушений моторики пищеварительного канала и бронхолегочных заболеваний, кардиалгии, обусловленных ШСР и его осложнениями.

Объект исследования - пациенты с РХС, которым произведено хирургическое лечение.

Предмет исследования - диагностика, хирургическая тактика и метод коррекции, результаты лечения у пациентов с РХС.

Методы исследования - общеклинические, рентгенологические, эндоскопические, гистологические, стационарная и амбулаторная рн-метрия, манометрія, сцинтиграфия, тесты Бернштейна - Бейкера, с надувным пищеводным баллончиком и едрофонієм - для диагностики РХС, которую предстоит лечить хирургически, и оценки результатов ее коррекции, метод вариационной статистики и методы математической теории распознавания - для обработки и анализа полученных данных.

Научная новизна полученных результатов. В исследовании получены следующие новые научные факты и теоретические положения.

1. Начат целостный подход к решению проблем диагностики, методики и тактики патогенетически обоснованного хирургического лечения всех стадий, распространенных нетипичных и осложненных форм РХС, который основан на анализе большого клинического материала оперированных пациентов, репрезентативного за основными признаками заболевания.

2. Усовершенствованные принципы поэтапного комплексного обследования пациентов с РХС, учитывая результаты проведения патогенетически обоснованной эмпирической терапии, получение необходимых морфофункциональных данных благодаря использованию рентгеноконтрастного, эндоскопического, рН-метрических, манометрического, гистологического, сцинтиграфічного исследования проксимальных отделов пищеварительного канала, а также провокационных пищеводных тестов.

3. Получило дальнейшего развития изучение происхождения и клинико-лабораторных признаков последствий неадекватных АО.

4. Впервые обоснована целесообразность определения патофизиологических особенностей РХС в зависимости от установленных дефектов п'ятикомпонентного физиологического антирефлюксного механизма СШП и типа ШСР.

5. Впервые установлены благоприятные прогностические факторы использования операции полной фундопликации при коррекции сопутствующих РХС хронического бронхита и пневмофіброзу, а также короткого пищевода.

6. Получило дальнейшего развития изучение состояния и типичных нарушений моторики у пациентов с РХС и кардіалгією, которая обусловлена ШСР и его осложнениями.

7. Разработаны лабораторные диагностические критерии первичного КШСР и патологического объемного клиренса пищевода.

8. Впервые разработана классификация расстройств моторики пищевода и желудка у пациентов с РХС, которая отражает патогенетическое суть этой болезни.

9. Усовершенствованное учение о клинически значимые признаки у пациентов с РХС с сопутствующими чрезмерной чувствительностью пищевода до физиологических стимулов, позаерозивним РЕ, метаплазией эпителия пищевода.

Практическое значение полученных результатов. Усовершенствованные методики хирургической коррекции РХС, которые отвечают потребностям пациентов с осложненными и нетипичными формами, что обеспечило стабильность достигнутых результатов лечения, снижения смертности и частоты специфических осложнений после выполнения фундопликации и езофагопластики в группах повышенного риска.

Введенные алгоритм и методика комплексного обследования пациентов для верификации нетипичных форм РХС (с характерными бронхолегочными заболеваниями и двигательными расстройствами, кардіалгією, что вызванные ШСР и его последствиями), которая дает возможность верифицировать рефлюксні осложнения.

Разработаны объективные критерии диагностики различных стадий РХС, обоснованная и усовершенствованная тактика лечения этих пациентов.

Усовершенствована методика диагностики и мониторинга пищевода Барретта с использованием хромоендоскопії, оптической биопсии и маркировка мест взятия биопсии, выявлены основные и дополнительные ранние морфологические и гистохимические признаки предопухолевой трансформации органа.

Внедрена методика проведения комбинированной хирургически-медикаментозной коррекции пищевода Барретта, которая позволяет сократить продолжительность лечения и повысить его эффективность.

Разработан способ комбинированного лечения РЕ путем проведения внутриполостного электрофореза лекозиму или гентамицина с помощью сконструированного зонда-электрода, как анод в нем использован катетер с надувным баллоном на конце с токопроводящим покрытием.

Предложенное использование модифицированных антирефлюксних вмешательств при патологическом клиренсе пищевода, коротком пищеводе, первичном КШСР, реконструктивных операциях на СШП, при наличии сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ГСОД II-III степени и высокого риска возникновения постфундоплікаційного синдрома.

Разработан и введен шовно-клеевой метод фундопликации, который позволяет избежать расправления манжеты после выполнения операции при условии наложения швов на зажигательно измененную, гіпотрофічну или поврежденную стенку пищевода.

Предложена классификация методов оперативной коррекции РХС.

Разработана и внедрена методика гастроэзофагеальной резекции с временным подавлением культи пищевода в средостения, которая позволяет уменьшить частоту и тяжесть осложнений у больных с крайне высоким хирургическим риском выполнения вмешательства в один этап.

Практическая ценность результатов исследования заключается в целесообразности их внедрения в деятельность специализированных отделений гастроэнтерологического, торакального профиля у пациентов с РХС всех четырех стадий и распространенных клинических форм.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре торакоабдоминальной хирургии НМАПО им. П. Л. Шупика МЗ Украины, в практическую деятельность клиники Института онкологии АМН Украины, отделения торакальной хирургии Черновицкой и Ивано-Франковской областных клинических больниц, что реализовано в форме соответствующих актов внедрения, методических рекомендаций.

Личный вклад соискателя. Диссертационная работа представляет реализацию личных творческих соображений соискателя. Автором диссертации разработана программа и методологию работы, осуществлено планирование всех исследований, сформированы группы больных. Все исследования, выполненные автором лично. Более 70% обследованных больных оперированы с участием соискателя.

Автором разработаны и внедрены новые методы диагностики, тактические схемы, оперативные методики при лечении пациентов с РХС. Соискатель лично проанализировал полученные результаты, сформулировал выводы, разработал практические рекомендации. Автор лично выполнил более 200 операций у пациентов, включенных в исследование. Методика гастроэзофагеальной резекции и способ лечения РЕ с использованием зонда-электрода разработаны в соавторстве. Лично разработана методика операции шовно-клеевой фундопликации. Морфологические исследования проведены при участии проф. И. В. Гомоляко, статистические - проф. Ю. И. Петуніна.

Роль соавторов в 27 из 38 работ, опубликованных по материалам исследования, заключается в соучастии в лечебно-диагностическом процессе во время клинического обследования пациентов с РХС.

Апробация результатов диссертации. Основные материалы и положения диссертационной работы изложены на расширенном Пленуме проблемной комиссии «Грудная хирургия» (Рига, 1990); IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва-Ленинград, 1990); Научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения» (Харьков, 1994); Международной научной конференции по проблемам клинической хирургии по случаю 25-летия Института клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины (Киев, 1997); заседании Научного общества хирургов г. Киева и Киевской области 28 января 1998 г.; Международной научной конференции по проблемам реконструктивной хирургии желудка и пищевода «Вахідовські чтения» (Ташкент, 1998); сессии АМН Украины (Киев, 1999); 38-м Мировом конгрессе по хирургии. Международный хирургический неделю 99 - (Вена, 1999); конференции, посвященной 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО, основанной академиком А. А. Шалимовым (Харьков, 1999); XIX съезде хирургов Украины (Харьков, 2000); II Украинском конгрессе гепатологов (Киев, 2000); Четвертой ежегодной встрече Европейского хирургического общества (Краков, 2000); Пленуме проблемной комиссии „Торакальная хирургия” Научного Совета по хирургии МЗ РФ (Краснодар, 2000); итоговой конференции ученых Института хирургии и трансплантологии АМН Украины (Киев, 2000); Международной научно-практической конференции по проблемам клинической хирургии и трансплантологии „Новое в хирургии и трансплантологии” по случаю 30-летия Института хирургии и трансплантологии АМН Украины (Киев, 2002).

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликованы 38 работ, из них - 21 статья в научных изданиях, включенных в перечень, утвержденный ВАК Украины, а также 13 работ - в материалах и тезисах конференций и съездов, получены 3 патента Украины, опубликованы методические рекомендации.

.
На украинском

ВНИМАНИЕ работа на украинском языке. Для перевода на русский язык Вы можете воспользоваться переводчиком, который получите после заказа данной работы БЕСПЛАТНО.