Цена доставки диссертации от 500 рублей 

Поиск:

Каталог / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Урология

Метафилактика мочекаменной болезни

Диссертация

Автор: Саенко, Владимир Степанович

Заглавие: Метафилактика мочекаменной болезни

Справка об оригинале: Саенко, Владимир Степанович. Метафилактика мочекаменной болезни : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.40 / Саенко Владимир Степанович; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"] - Москва, 2007 - Количество страниц: 363 с. 86 ил. Москва, 2007 449 c. :

Физическое описание: 449 стр.

Выходные данные: Москва, 2007




Стоимость Доставки
500 руб.


Содержание:

Введение 4
Глава 1 Механизмы камнеобразования 15
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений, методов диагностики и лечения 60
11 Общая характеристика наблюдавшихся больных
12 Общая характеристика методов обследования
13 Общая характристика методов лечения
14 Методы статистической обработки результатов
Глава 3 Дистанционная литотрипеня — показания, противопоказания, методы профилактики осложнений в улучшении отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни 101
21 Актуальность проблемы, показания и противопоказания кДЛТ
22 Меры профилактики осложнений ДЛТ
23 Собственные наблюдения
Глава 4 Рентгенэндоскопичсскис методы лечения МКБ, определение показании и противопоказании 187
31 Чрескожпая (перку тан пая) нефролитотрипсия (4IIJIT)
32 Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ)
Глава 5 Особенности подхода к определению показаний и проведению открытых операций у больных МКБ, как основа улучшения отдаленных результатов лечения 253
51 Актуальность проблемы
52 Собственные наблюдения
Глава 6 Принципы мстафнлактпкн послеоперационного периода 307

Введение:
Мочекаменная болезнь является одним из распространенных урологических заболеваний, занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей, и встречается не менее чем у 3% населения. Заболеваемость сильно варьирует в различных странах мира, составляя в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии (Ramello A. et al., 2000). В развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. Мочекаменная болезнь выявляется в любом возрасте. Соотношение мужчин и женщин составляет 52,8 и 47,2% (Тьшалиев М.Г., 1983). В тоже время коралловидным нефролитиазом чаще страдают женщины - 70,1% (Яненко Э.К., 1980). В последние годы это заболевание «постарело», чаще встречается у лиц старше 50 лет, что связано со старением населения планеты в развитых странах, а также с нарастающей гиподинамией, изменением режима питания и ухудшением экологической обстановки на земном шаре. Уролитиаз является мультифокальным заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды (Бочков Н.П., 1974). Многие авторы высокую частоту заболевания связывают с местными условиями (Пытель А.Я. и др., 1966), обращают внимание на условия внешней среды и географические особенности, т.е. на географический фактор риска возникновения уролитиаза (Scott R., 1985). Доказана эндемичность регионов России не только по частоте, но и по виду образуемых мочевых камней (в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе - оксалаты) (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003).
Распространенность мочекаменной болезни прогрессивно увеличивается, что отображается в увеличении числа пациентов, страдающих МКБ. В 2000г. заболеваемость МКБ составляла 523,2 человека па 100000 населения. В 2002 году в России заболеваемость МКБ составила 535,8 на 100 000 населения (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003; Бешлиев Д.А., 2003). МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Больные составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В.,1998; Тикгинский О.Л., Александров В.П., 2000).
Рост заболеваемости МКБ связан с повышением влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека. Увеличению частоты МКБ способствуют и особенности современной жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания -однообразие пищи, обилие в ней белка. Развитие МКБ связано с различными климатическими, географическими, жилищными условиями, профессией, наследственными факторами. Все выше перечисленные условия позволяют назвать это заболевание болезнью цивилизации.
Доминирующими в образовании мочевых камней могут быть и причины местного характера: инфекции мочевых путей, анатомические дефекты и другие патологические изменения в их верхних отделах, приводящие к нарушению нормального оттока мочи, метаболические и сосудистые расстройства. Основным и довлеющим над другими факторами развития нефролитиаза является нарушение оттока мочи, обусловленные неполной обструкцией и нарушением уродинамики пейрогенного происхождения. Роль нарушения оттока мочи наиболее велика при развитии рецидивов. После оперативных вмешательств на почках, вследствие затеков мочи образуются сращения, рубцы в паранефральной и парауретральной клетчатке, приводящие к нарушению уро-, а иногда и гемодинамики. Инфекция и бактериальное поражение относится к общим этиологическим факторам нефролитиаза (Пытель Ю.А., 1976; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985).
Открытые операции, проводимые по поводу мочекаменной болезни должны быть максимально щадящими и органосохраняющими (пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки, уретеролитотомия), ибо удаление камня не избавляет больного от мочекаменной болезни (Лопаткин II.А., 1998). Вопросы метода оперативного пособия, дренирования мочевых путей решаются индивидуально. Пиелотомия может быть передней, задней, нижней и верхней. Операции при показаниях заканчиваются дренированием почки - наружным (пиело- или иефростомия) или внутренним. Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, или камень, приведший к разрушению свода чашечки, удаляют путем резекции почки (Лопаткин Н.А., 1998., Григорян В.А., 1992, Казимиров В.Г., 1992).
Развитие технических возможностей, расширение клинических показаний к дистанционной литотрннсии (ДЛТ), чрескожной нефролнтотрнпсии (4HJIT), совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролнтотрипсии (КУЛТ) изменили подход к лечению больных МКБ. В настоящее время процент "традиционных" открытых оперативных вмешательств составляет не более 5-15% (Логтткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Bichler K.N. et al., 1997; Tiselius H.-G., Ackermann D. et al., 2002).
Развитие эндоскопической аппаратуры, создание новых контактных литотриптеров и совершенствование методик чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ), контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) позволили, во многом, решить проблему лечения больных с осложненным течением МКБ (коралловидный (КК), двусторонний) и т.д.
Чрескожная нефролитотрипсия - вмешательство, производящееся путем создания пункционного или дилатации послеоперационного свища и удаления через него конкрементов под рентгеновским или эндоскопическим контролем без или после его фрагментации. Метод может применяться в виде монотерании или в комбинации с дистанционной литотрипсией и оперативным вмешательством. Основным показанием к применению ЧНЛТ являются сложные формы нефроуролитиаза (крупные, множественные, коралловидные), «вторичные» камни с одновременной коррекцией инфракалькулезной обструкции, случаи противопоказаний к проведению ДЛТ или при неудаче последней, при инфицированных рецидивных камнях, аномалиях верних мочевых путей, осложненных камнеобразованием.
Однако до настоящего времени одним из проблематичных вопросов лечения мочекаменной болезни является не только выбор, прогнозирование, оценка эффективности результатов открытого оперативного лечения, дистанционной литотрипсии (ДЛТ), рентген-эндоскопических методик (ЧНЛТ, КУЛТ), и их возможных комбинаций, но и оценка отдаленных результатов применения этих методов. Несомненно, что для улучшения результатов лечения необходимо прогнозирование методов лечения (ДЛТ, "традиционное" оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей и оценки отдаленных результатов, применяемых методов и роли длительного динамического наблюдения и лечения больных в поликлинических условиях (Дзеранов Н.К. и соавт.,1994; Кадыров З.А., 1994; Джавад-Заде С.М., 1996; Аляев Ю.Г. и соавт., 1999, 2001, 2003; Марингос В.Б., 2002; Теодорович О.В. и соавт., 2003; Кузнецов Г.В., 2003; Buchholz N.P. et al., 2002; Bilgascm S., Pace K.T. et al., 2003; Ozgyr Tan M., Karaoglan U. et al., 2003; Трапезникова М.Ф., Дутов B.B. и др., 2003; Москаленко С.А., Дзеранов Н.К. и др., 2003). На сегодняшний день, несмотря на внедрение в клиническую практику современных малоинвазивных методов удаления камней почек и мочевых путей, отсутствие должной амбулаторной службы и необоснованно длительное амбулаторное наблюдение за больными приводит к тому, что пациенты поступают в клинику с запущенной клинической формой МКБ (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002). Кроме того, «результат любого оперативного вмешательства может быть сведен на нет, если после выписки из стационара лечение и наблюдение за больным не продолжится. Определить роль и объем консервативного амбулаторного лечения и обследования больных при диспансерном наблюдении и как они влияют на отдаленные результаты лечения МКБ, - вот вопросы, требующие решения в ближайшее время» (Лопаткнн Н.А., Дзеранов ILK., 2003).
Очевидно, что у большинства больных результат лечения мочекаменной болезни зависит, прежде всего, от особенностей выполнения операции какой бы характер она не носила (открытая операция, чрескожная нефролитотрипсия, контактная уретеролитотрипсия, дистанционная литотрипсия). Важными факторами являются - удалось ли удалить камень целиком или путем фрагментации, количество, размеры и локализация фрагментов, имело ли место вскрытие мочевых путей, иефротомия, проводились ли манипуляции на мочевых путях (дилатация, рассечение или пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника), применялся тот или иной метод дренирования хмочевых путей? Безусловно, что наличие и степень активности инфекционного агента и воспаления, а также нарушение уродинамики играют значительную роль в течение послеоперационного реабилитационного периода, в формировании склеротических изменений в мочевых путях и окружающих тканях и возможности рецидивного камнеобразования.
Очевидно, что для того чтобы ответить на эти вопросы, необходим анализ анамнеза заболевания пациента, всех данных обследования, определяющих выбор метода оперативного лечения, осложнений и достигнутых результатов. Избавление от камня, в настоящее время является основным этапом лечения пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Однако удаление камня лишь может создать условия для улучшения уродинамики, коррекции воспалительного процесса в мочевых путях. Тем более что избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента. И именно поэтому не менее важна оценка эффективности амбулаторного лечения и проведения послеоперационной метафилактики рецидива МКБ.
Своевременное лечение обострения хронического пиелонефрита, борьба с нарушением оттока мочи из почки, обусловленного отхождением резидуальных или рецидивных фрагментов/камней, способствует сохранению функционального состояния органа, улучшению качества жизни больного и возможно лишь в условиях регулярного и длительного диспансерного наблюдения этой группы больных. Кроме того, динамический контроль за больным мочекаменной болезнью позволяет своевременно определять показания к проведению лечебных мероприятий, не дожидаясь развития экстренных ситуаций, требующих срочной госпитализации и возможных оперативных пособий.
Кроме того, распространение мочекаменной болезни, ее прогрессирование в современном мире, возрастные критерии заболеваемости определяют важность оценки экономических аспектов лечения и метафилактики МКБ. По данным Strohmaier W.L., 2006, на 60.000 случаев заболевания МКБ приходится 5,8 млн. дней нетрудоспособности и составляет потери около 500 млн. евро. Эффективное проведение метафилактических мероприятий дает экономию затрат в 170 млн. евро.
Все это послужило основанием данного научного исследования, основной цслыо которого является клинико-диагностическая оценка эффективности метафилактики мочекаменной болезни, у больных перенесших различные методы оперативного лечения.
Задачи исследования:
1. изучить современные диагностические возможности в обследовании больных МКБ, определении тактики, прогнозировании эффективности применяемых методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ, «традиционных» оперативных пособий), способы профилактики возможных осложнений оперативного лечения и их влияние на отдаленные результаты течения мочекаменной болезни
2. определить отдаленные результаты дистанционной литотрипсии а) без стентирования при наличии (отсутствии) инфекции в мочевых путях б) со стентированием при наличии (отсутствии) инфекции в мочевых путях в) в зависимости от наличия резидуальных фрагментов/конкрементов в мочевых путях
3. установить отдаленные результаты после чрескожной нефролитотрипсии
4. установить отдаленные результаты после контактной уретеролитотрипсии
5. оценить отдаленные результаты после открытых операций
6. определить этапы, задачи, объем диагностических и лечебных мероприятий в период амбулаторного диспансерного послеоперационного наблюдения
7. определить факторы риска рецидивирования мочекаменной болезни
8. сформулировать программы обследования больных МКБ в зависимости от типа камнеобразования и факторов риска рецидивирования
9. детализировать принципы общей и специальной метафилактики МКБ
10. определить зависимость отдаленных результатов оперативного лечения от эффективности динамической послеоперационной метафилактики рецидива мочекаменной болезни
Научная новизна.
Для улучшения результатов лечения необходимо прогнозирование методов лечения (ДЛТ, "традиционное" оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей, тщательное проведение профилактических мероприятий на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном).
Высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения (виртуальная эндоскопия) органа, объективность результатов СКТ и МСКТ являются определяющими в применении их при определении планируемого метода лечения. При почечной колике, уратном нефролитиазе и индивидуальной непереносимости рентген-контрастных препаратов, МСКТ с 3-D реконструкцией изображения является информативным и предпочтительным методом диагностики обструкции.
На основании комплексного исследования определены этапы послеоперационного ведения больных мочекаменной болезнью. Залогом эффективности лечения больных мочекаменной болезнью является полное избавление мочевыводящих путей пациента от камней. В послеоперационном периоде выделяют ранний продолжительностью до 3 месяцев, когда происходит максимальное отхожденне резидуальных фрагментов и стабилизация воспалительных изменений в мочевых путях, и период динамической метафилактики - наблюдения и лечения, проводимого на протяжении всей жизни больного. Определена зависимость частоты резидуальных фрагментов от размеров камня, степени выраженности воспалительных изменений в мочевых путях. Результаты эффективности избавления больных от камней и вероятность рецидивирования тесно взаимосвязаны, и их целесообразно оценивать в сроки до 3 месяцев (ближайшие), от 3 месяцев до 5 лет (мета-результаты), более 5 лет (отдаленные).
Определены объемы и кратность клинического (лабораторного и инструментального) обследования в условиях динамического амбулаторного наблюдения в различные периоды наблюдения.
Определены факторы риска рецидивирования МКБ, сформулированы программы обследования больных в зависимости от фазового состава камня, особенностей метаболических процессов, детализированы принципы общей и специальной метафилактики больных мочекаменной болезнью.
Тщательное клиническое наблюдение, проведение метафилактики мочекаменной болезни в послеоперационном периоде после различных способов удаления камней позволяет снизить частоту рецидива камнеобразования до 16,8%, частоту рецидивирования хронического пиелонефрита до 24,9%.
Динамический контроль течения мочекаменной болезни в амбулаторных условиях позволяет своевременно определить показания к оперативному пособию, провести полноценное обследование с использованием возможностей СКТ и МСКТ с 3-D реконструкцией изображения для детализации показаний к различным методам лечения.
Практическая значимость.
Проведенная работа показала целесообразность клинического применения СКТ и МСКТ с трехмерными реконструкциями изображения, в комплексном обследовании больных мочекаменной болезнью, для определения показаний и выбора метода оперативного пособия, и, как следствие, снижения вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений и уменьшения количества резидуальных конкрементов.
Выработаны рекомендации о необходимости диспансерного наблюдения и обследования больных в послеоперационном периоде. Антибактериальная терапия должна проводиться до нормализации показателей анализов мочи. После нормализации показателей анализа мочи больным рекомендуется динамический их контроль через 1-1,5 мес., а затем необходимо продолжать контролировать анализы мочи через 2 -3 месяца в течение длительного срока (не менее 1 года). В последующем исследование анализов мочи целесообразно проводить не реже 2 раз в год.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевых путей в послеоперационном периоде необходимо проводить при первичном посещении. В период раннего послеоперационного наблюдения, контрольное исследование целесообразно проводить через 1,5-2 месяца. При отсутствии отрицательной динамики в ультразвуковой картине контрольные исследования необходимо проводить через 3-4месяца в течение первого года наблюдения, а в последующем проведение контрольных ультразвуковых исследований целесообразно не реже 2 раз в год.
На основании исследования фазового состава камня определяется программа обследования пациента, а выявление факторов риска камнеобразования и метаболических нарушений определяет программу специальной (медикаментозной) метафилактики рецидива МКБ. Курсы лекарственной метафилактики должны проводиться продолжительностью 2,5-3 месяца не реже 2 раз в год.
Динамическое наблюдение, проведение общей и специальной послеоперационной метафилактики в зависимости от типа камнеобразования и выявленных метаболических нарушений, литолитической терапии, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов.
Наши исследования показали, что в Москве и Московской области наиболее распространенным является кальций-оксалатный тип камнеобразования (71,5%). Уратное камнеобразование выявлено у 6,7% пациентов, фосфатное у 4,1%. Смешанный тип камнеобразования определен у 17,7% больных. Соотношение мужчин и женщин составило 61,4% и 38,6% соответственно. При этом вевеллит (моногидрата оксалата кальция) входит в состав подавляющего количества кальций-оксалатных камней (84,6%), а с учетом всех мочевых камней, встречается в 81,7%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Успех избавления больных от камня (камней) обусловлен правильно выбранным методом лечения (ДЛТ, "традиционное" оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей. Для улучшения результатов оперативного лечения необходимо тщательное проведение профилактики возможных осложнений на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном).
2. Период послеоперационного наблюдения больного МКБ необходимо разделить на два этапа в связи с различным комплексом задач, подлежащих решению в каждом их них. Период раннего послеоперационного наблюдения, в который отходит максимальное количество резудуальных фрагментов камня и проводится активное лечения обострения хронического пиелонефрита, продолжительностью до 3 месяцев. Период динамического наблюдения и лечения продолжается на протяжении всей жизни больного и направлен на метафилактику рецидивирования камнеобразования и хронического пиелонефрита.
3. Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литокинетической терапии: комбинированное применение спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод, существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и рецидивных камней небольшого размера.
4. Динамическое наблюдение и проведение метафилактических мероприятий: диета, прием растительных диуретиков, интермитирующее проведение терапии хронического пиелонефрита, коррекции метаболических нарушений, литолитической терапии, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов.
5. Частота рецидивирования МКБ после оперативного лечения зависит от исходного размера конкремента, степени выраженности воспалительных изменений, резидуальных конкрементов в мочевых путях и выраженности метаболических нарушений.
6. Определение факторов риска рецидива МКБ, типа камнеобразовпания, метаболических нарушений в организме и их причин позволяет детализировать программу обследования, лечебно-профилактических мероприятий и проводить соответствующее коррегирующее медикаментозное лечение, приводящее к снижению вероятности рецидивного камнеобразования. Лекарственная метафилактика рецидивного камнеобразования должна проводиться курсами не реже 2 раз в год продолжительностью 2,5-3 месяца.
7. Динамический контроль течения мочекаменной болезни в амбулаторных условиях позволяет своевременно определить показания к оперативному пособию, провести полноценное обследование с использованием возможностей СКТ и МСКТ с 3-D реконструкцией изображения для детализации показаний к различным методам лечения.